ŽÁDOST O GRANT
Komunitní nadace Blanicko – Otavská
Tyršova 53/2, Písek, 397 01, tel.:602 214 246
www.konabo.cz, e-mail: konabo@email.cz
ŽÁDOST O GRANT D.F. MUDr. Ivana Macháčka pro děti
Na co žádáme:
- Jméno a příjmení :
- Adresa:
- telefon, e-mail:
- Jméno a kontakt ošetřující lékaře dítěte:
(pokud žádáte o příspěvek na zdravotní pomůcky atd. pro děti)
- Bankovní spojení a číslo účtu žadatele:
- Požadovaná výše grantu v Kč :
- Předpokládané celkové náklady žádosti v Kč:
Na co budou celkové náklady použity:
Položka
Částka
CELKEM (musí být stejné jako u bodu 7.)
- Stručná charakteristika aktivit projektu (KDY? KDE? CO? PRO KOHO?):
Co:
Pro koho:
Kdy:
Kde:
Další informace:
- Jak prokážete výsledky a realizaci projektu? (Co se uskuteční? Jak to zdokumentujete?)
Závěrečné prohlášení:
Já …………………………….…………………….,
- Souhlasím s předložením této žádosti.
- Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v předložené žádosti jsou úplné a pravdivé dle mého nejlepšího svědomí.
- Beru na vědomí, že na nadační příspěvek Komunitní nadace Blanicko - Otavské není právní nárok a není soudně vymahatelný.
- Beru na vědomí, že Nadace není povinna uvádět důvody odmítnutí neúspěšných žádostí.
Dále souhlasím s tím, aby mé osobní údaje vyplněné na přihlášce do grantového kola byly zpracovány do evidence Komunitní nadace Blanicko-Otavské pro účely grantového řízení a následného smluvního vztahu na dobu jeho realizace, jak vyplývá ze zákona 101/2000 Sb. a dalších speciálních zákonů.
V …………..………. Dne: ……………….………..
Podpis : ….............................................................
Nepovinné přílohy
Podrobnosti a další materiály vztahující se k žádosti, např. zdravotní dokumentace, nabídky zdr. pomůcek atd.