ŽÁDOST O GRANT

Komunitní nadace Blanicko – Otavská

Tyršova 53/2, Písek, 397 01, tel.:602 214 246

www.konabo.cz, e-mail: konabo@email.cz

ŽÁDOST O GRANT D.F. MUDr. Ivana Macháčka pro děti

Na co žádáme:

1. Jméno a příjmení :

1. Adresa:

1. telefon, e-mail:

1. Jméno a kontakt ošetřující lékaře dítěte:

(pokud žádáte o příspěvek na zdravotní pomůcky atd. pro děti)

1. Bankovní spojení a číslo účtu žadatele:

1. Požadovaná výše grantu v Kč :

1. Předpokládané celkové náklady žádosti v Kč:

Na co budou celkové náklady použity:

Položka

Částka

CELKEM (musí být stejné jako u bodu 7.)

• Stručná charakteristika aktivit projektu (KDY? KDE? CO? PRO KOHO?):

Co:

Pro koho:

Kdy:

Kde:

Další informace:

• Jak prokážete výsledky a realizaci projektu? (Co se uskuteční? Jak to zdokumentujete?)

Závěrečné prohlášení:

Já …………………………….…………………….,

• Souhlasím s předložením této žádosti.
• Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v předložené žádosti jsou úplné a pravdivé dle mého nejlepšího svědomí.
• Beru na vědomí, že na nadační příspěvek Komunitní nadace Blanicko - Otavské není právní nárok a není soudně vymahatelný.
• Beru na vědomí, že Nadace není povinna uvádět důvody odmítnutí neúspěšných žádostí.

Dále souhlasím s tím, aby mé osobní údaje vyplněné na přihlášce do grantového kola byly zpracovány do evidence Komunitní nadace Blanicko-Otavské pro účely grantového řízení a následného smluvního vztahu na dobu jeho realizace, jak vyplývá ze zákona 101/2000 Sb. a dalších speciálních zákonů.

V …………..………. Dne: ……………….………..

Podpis : ….............................................................

Nepovinné přílohy

Podrobnosti a další materiály vztahující se k žádosti, např. zdravotní dokumentace, nabídky zdr. pomůcek atd.